医院实施JCI管理

一、准备阶段。 

 医院成立JCI认证办公室：包含确定JCI主要负责人、确定JCI小组成员及医疗组、护理组和管理组负责人、确定JCI办各成员的职责；确定章节负责人（人员名单及分工、职责、负责人签署目标责任状）。由JCI认证办公室制定“JCI评审规划”，组织各科室负责人学习JCI相关标准与文件，邀请JCI顾问进行指导，组织相关人员到已通过JCI认证的医院参观、学习、交流，从而了解与掌握JCI认证的相关程序、基本过程和基本要求。 

启动会：通过举办读书会；成立章节小组；印刷并分发标准条文给章节负责人，制订条文讲解汇报行程表，章节负责人针对条文理解情况汇报等形式展开工作。 

文件撰写：在国家法律、法规的框架内深刻理解JCI标准的内涵，在此基础上结合医院实际工作和建院目标，动员各科室参照JCI标准和JCI要求，编写制定符合JCI标准要求的本院制度及流程。确定相关的委员会，如“质量改进与患者安全委员会”、“护理质量管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“药事委员会”等。 

修订完善医疗文书：针对修订制度的，则根据持续改进情况及时修订制度并下发，培训全体员工熟悉掌握。针对修订病历表单的，则按照JCI第六版标准完善病历表单。 

确定医院的使命/愿景/核心价值、组织架构、全院6S行动等。 

明确受评范围，可向JCI认证总部报名，并提供本院该年度的主要出院诊断、主要手术等数据，按要求填写报名表提交报名信息。 

二、改善阶段 

制定改善追踪计划。主要工作是对全院员工分期分批进行培训，让每一位员工都能熟悉我院实际院情制定的JCI制度和流程、PDCA质量改进工具培训、根本原因分析（RCA）培训、失效模式与后果分析（FMEA）培训。 

开展质量改善活动(FMEA/RCA/PDCA)。医院确定院级优先级监测指标及负责人；各科室确定科室监测指标及负责人。每一名员工都必须熟记与本职工作有关联的医院JCI管理标准、相关政策、规程和流程，都必须严格按照医院制定的JCI标准、规程和流程开展每一项工作。根据院科两级改善情况，确定RCA案例及FMEA案例，深度追踪改善。最后收集PDCA数据分析得结论。 

风险评估及改善措施：全院组织进行风险评估培训，培训后将“风险评估表”下发给各科室，各科室完成风险评估表的填写并上交主管部门，主管部门汇总并统计数据，得出本院该年度院级高风险事件/流程、高风险事件/流程制定应急预案。针对弱项事件，邀请JCI顾问来院进行专项辅导。 

拟定演习计划：根据JCI核心条款及医院实际运营情况，确定哪些项目需要演练，并着手制定演练脚本，组织培训全体员工学习、现场演习，根据演练情况发现问题并持续改进。 

三、执行阶段 

医院组织动员大会，申请JCI认证是全院的工作，必须全体动员形成浓厚的JCI认证氛围。JCI认证领导小组要向全院员工宣传医院实施与通过JCI认证的目的和意义，让全体员工认识到医院通过JCI认证、实施JCI管理的必要性、重要性及其现实意义深远的历史意义，动员和发动广大员工群策群力，积极参与到JCI认证筹备工作中来。 

各章节小组、各科室完善自己部门的资料册，并将佐证资料装订成册，全院标准化。各科室每月进行PDCA现场汇报，现场点评，并提出更高效的解决方案；对于缺失项目持续追踪。同时将全院院级制度中必要文件进行确认及翻译，提炼各个知识点汇编成《JCI应知应会手册》并下发，人手一册。 

四、稽核阶段 

医院成立稽核小组，确定小组组长及成员，针对小组成员组织培训：如何督导各部门、各科室执行情况，根据医院实际应用情况的反馈，反复检查、评估所制定文件的合理性和可行性，并与JCI标准要求相比对，不断地进行修正。通过反复多次评估、更新文件中的政策、规程、流程，以确保其符合JCI标准。 

条件允许可确定模拟评审时间，联系模拟评审专家来院进行模拟评审，根据模拟评审反馈的结果进行检讨与整改。 

五、冲刺阶段 

最后冲刺又称人人过关计划，由JCI认证办公室负责，确定全员考试时间及场地，全体员工分批进行考试，确保人人过关；针对医院环境设施如食堂、全院每个角落，包括烟头、垃圾分类错误等表面缺失，进行全面整改。 

最后制定评审作战计划，包括先锋清扫队，通讯队，补救队等人员，模拟作战演练，对于不足之处检讨并及时改进。 

六、正式评审阶段 

认证小组由医生、护士、行政后勤官各1名组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。认证所需时间并不固定，大约4-6天，一般包含以下几个步骤： 

1、文件回顾 

2、约见领导层 

3、参观医疗护理单元 

4、其他评估活动 

以上这些程序，有利于认证官熟悉医院运作的架构；约见领导有利于了解医院总体战略规划；在现场考察过程中还会约见医院的医生、护士、以及各部门的主任等，与他们讨论如何保证病人的权利和安全。在认证期间，对门诊、急救中心、麻醉手术中心、影像诊疗中心、检验中心、药学部、住院部、康复部门等都要进行考察，但考察的类型及次数各不相同。 

医疗流程持续改进成为管理的重心，采用“循迹追踪者”，即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医院服务质量的流程。对职能部门的检查中，主要考核员工资格和教育，、医院感染控制、质量改进和病人安全等内容。